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COMPORTAMIENTO DE 3 MATERIALES DIFERENTES PARA OBTURACIÓN A RETRO:
REPORTE DE 3 CASOS CLÍNICOS 

Dr. José Artieda Especialista en Endodoncia 
Dra. Verónica Aguirre Especialista en Endodoncia. 

Universidad de Concepción Chile. INTRODUCCION El objetivo de un tratamiento de conducto es limpiar y sellar todas las comunicaciones del sistema de conductos para evitar la propagación de la infección hacia los tejidos perirradiculares.Se ha demostrado en muchos estudios que la patología pulpar y periradicular se desarrolla solamente cuando estos tejidos estan expuestos a contaminación bacteriana.

 

Ingle y cols. Demostraron que mas de 2/3 de los fracasos endodónticos estaban relacionados a una incompleta limpieza y obturación de los conductos y un inadecuado sellado apical.

Cuando existe un fracaso endodontico el tratamiento alternativo en la mayoría de los casos es un retratamiento pero en algunos casos por la complejidad del sistema de conductos , instrumentación inadecuada y presencia de barreras físicas ( postes, instrumentos,etc) se opta por la cirugía periapcial.

Un proceso quirúrgico de esta naturaleza requiere una exposición del ápice involucrado , resección del ápice de la pieza dentaria y la colocación de un material de obturación a retro .

El objetivo principal de la colocación de un material de obturación a retro es conseguir un sellad físico apical para prevenir el pasaje de los microorganismos y sus productos del sistema de conductos a los tejidos periapicales.

De esta manera este material debe proveer un buen sellado apical y ser biocompatible con los tejidos periapicale

El objetivo de este trabajo es mostrar el uso de 3 materiales diferentes de obturación a retro en cirugía periapical evidenciados en casos clínicos. 

CASOS CLÍNICOS CASO I 

Paciente boliviano de 45 años fue referido a la clínica dental para una cirugía periapical por presentar un trayecto fistuloso en la pieza 15. .

Paciente colaborador , historia médica no relevante,no reporta historia de trauma .

Hace 9 años , la pieza 15 recibió tratamiento de conducto , sin embargo el paciente sentía molestia a la percusión .

A la inspección clínica se observa la presencia de un tracto fistuloso en la mucosa vestibular.

Al colocar un cono de gutapercha en la entrada del trayecto fistuloso se observa que la lesión se extiende en el ápice de la pieza 15.

Al examen periodontal el paciente presenta salud periodontal. Sensibilidad a la percusión y movilidad grado I.

Al examen radiográfico se observa una lesión radiolúcida en el apice de la pieza 15 , una corona con poste metálico , sobreextensión de cono de gutapercha .

Diagnostico : periodontitis apical crónica supurativa en la pieza 15. 

CASO II 

Paciente boliviana de 14 años fue programada para una cirugía periapical en la pieza 21 .

Paciente colaboradora historia médica no relevante. , no reporta historia de trauma .

Su historia dental previa muestra que la pieza 21 fue tratada para apexificación . Después del cierre apical se procedió a realizar la obturación del sistema de conductos y se realizó los controles correspondientes.

A los 2 años de control se observó que la pieza 21 presentaba una lesión radiolúcida a nivel apical , se opto por hacer el retratamiento de la pieza dentaria.

A los 3 años de control se observa que la lesión radiolúcida de la pieza 21 no disminuye de tamaño por lo que se decide realizar la cirugía periapical.

A la inspección clínica la paciente presenta sensibilidad a la percusión y movilidad grado I.

Al examen periodontal se observa un periodonto sano.

Al examen radiográfico se observa una lesión radiolúcida en el apice de la pieza 21 , obturación radicular .

Este caso fue diagnosticado como una periodontitis apical crónica en la pieza 21.

CASO III 

  • Paciente boliviano de 60 años fue referido a la clínica dental para una cirugía periapical en la pieza 13. .
  • Paciente colaborador historia médica no relevante , no reporta historia de trauma .
  • Hace 10 años , la pieza 13 recibió tratamiento de conducto , el paciente refiere que con el transcurso del tiempo empezó a sentir sensibilidad a la masticación.
  • A la inspección clínica correspondiente el paciente refiere sensibilidad a la percusión, movilidad grado I.
  • Al sondaje periodontal no presenta bolsa periodontal , presenta buena salud periodontal
  • Al examen radiográfico se observa una lesión radiolúcida en el apice de la pieza 13 , subobturación del conducto radicular , pieza pilar de puente .
  • Diagnostico periodontitis apical crónica en la pieza 13.

A continuación se describe el protocolo de la técnica quirúrgica.

En todos los casos se siguió el mismo protocolo quirúrgico con la única diferencia de que en cada uno de los casos se utilizó un material de obturación a retro diferente

En los tres casos clínicos se programaron las cirugías para corregir la lesión apical y promover la cicatrización.

TÉCNICA QUIRÚRGICA 

Antes de 48 horas de la cirugía se prescribe Amoxiclavulanic 625 mg un comprimido cada 8 horas durante 7 días como profilaxis antibiótica.

Se recomienda también 48 horas antes de la cirugía enjuagues bucales con Clorhexidina al 0,12% .

  • Previamente el paciente se enjuagó con Clorhexidina al 2% durante 2 min.
  • Anestesia local con lidocaína con epinefrina 1:80 000 .
  • Se efectuan 2 incisiones verticales relajantes con dirección hacia apical paralelas al eje longitudinal de los dientes y entre los dientes adyacentes sobre el hueso interdentario.También se efectua una incisión intrasurcal con bisturí Bard Parker # 3 hoja de bisturí # 15C.
  • Levantamiento del colgajo mucoperiostico.
  • Al ser el hueso cortical tan delgado se sondea con una cureta para la penetración de la lámina cortical , se procede a continuación la eliminación del tejido de granulación.
  • Debridamiento de la lesión ósea mediante curetaje apical.
  • Se realizó una resección apical de la raiz con una fresa cilíndrica quirúrgica de carburo a alta velocidad con irrigación copiosa con suero fisiológico y con clorhexidina al 2%.
  • Se hizo un corte de 3mm aproximadamente de la raiz y no se biseló la superficie de corte.
  • Creación de una cavidad mediante instrumentación ultrasónica para adaptar una obturación en la extremidad radicular.
  • Obturación a retro :

En el Caso I: Se utilizó IRM

En el Caso II: Se utilizó MTA

En el caso III: Se utilizó Ionómero de vidrio

  • Irrigación con una solución antibiótica de gentamicina para acondicionamiento de la dentina y la eliminación de endotoxinas bacterianas de la superficie de la raiz.
  • El colgajo fue posicionado
  • Sutura con hilo Vycril
  • Cobertura con analgésicos - antiinflamatorios Meloxicam 15 mg 1 c/24 hrs.durante 4 días.
  • Continuación de la Cobertura antibiótica prescrita previa a la cirugía periapical.
  • Enjuague con clorhexidina 0,12 % durante 2 semanas después de la cirugía.
  • Las suturas se removieron después de una semana de la cirugía .
  • Se realizaron controles clínicos después de las dos semanas
  • Controles clínicos y radiográficos a los 2 meses de la operación
  • Controles clínicos y radiográficos a los 12 meses de la operación. 

Se hizo control de los tres casos clínicos descritos y a los 12 meses de examinación los dientes estaban asintomáticos con sondaje peridodontal normal .

A la examanación radiográfica se observa que la lesión radiolucida del caso I y III redució pero no en una forma sustancial como en el caso II .

Los pacientes todavía serán controlados para controlar cualquier signo o síntoma de inflamación , molestia y/o sensibilidad.

DISCUSIÓN. 

El manejo de una raiz seccionada durante la cirugía periapical es critico para el éxito del tratamiento, por lo que la colocación de un material a retro llega a ser un paso importante en el manejo de la porción final de la raiz.

El objetivo principal de colocar un material de obturación a retro en la cirugía periapical es la de conseguir una sellado físico y al mismo tiempo estimular la deposición de cemento en la circunferencia de la porción final de la raiz para conseguir un sellado biologico. De esta manera se intenta conseguir un doble sellado.

El MTA es un material de obturación a retro nuevo desarrollado en la Universidad de Loma Linda California USA.

A diferencia de los otros materiales a retro , el MTA necesita de humedad para consolidarse .

Investigaciones indican que el MTA induce la cementogénesis porque al parecer ofrece un sustrato biologico activo para los osteoblastos permitiendo una buena adherencia de las células del tejido óseo al material y la producción de citocinas. Además es considerado un material cemento conductivo al estimular la formación de cemento en la superficie del material.

Torabinejad et al. demostraron que el MTA es menos citotóxico que el IRM , ionomero de vidrio y amalgama y no es mutagénico.

En contraste al MTA el sellado apical de los materiales de obturación a retro como IRM y cementos de ionomero de vidrio pueden ser afectados por la presencia de humedad .

Algunos investigadores demuestran que los cementos de ionómero de vidrio presentan mejor sellado apical que la amalgama .

Inotte y cols. Demostraron que el cemento de ionómero de vidrio presenta significativamente menor filtración comparado con la amalgama. ,pero una de sus mayores desventajas es que presenta mayor grado de citotoxicidad que otros materiales

Trope et al. Demostraron que el IRM presenta una buena respuesta tisular sin embargo existe mucha controversia con respecto a la tasa de desintegración que presenta este material al ser una cemento a base de óxido de zinc.

El reporte de los casos clínicos sugiere que el uso de los tres materiales que se utilizaron en este estudio ( Ionomero de vridrio , IRM, MTA) mostraron buenos resultados en la cicatrización periapical.

El MTA fue el que mejor resultados presentó con respecto a la reducción del tamaño de la lesión peripacial.

Es importante tomar en cuenta que el pronóstico de una cirugía periapical es relativo y varia entre un 26 y 90% , esta variación depende de múltiples factores que afectan el éxito , incluyendo el tamaño de la lesión, afección periodontal y la persistencia de tractos fistulosos. ( Gutmann & Harrison )

CONCLUSIONES 

  • Hasta la fecha no existe un material de obturación a retro que cumpla con las características ideales .
  • De todos los materiales utilizados en este estudio , el MTA fue el que presentó mejores características y resultados.
  • Las lesiones de origen solamente endodóntico tienen buen pronóstico.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 

1. Root – end filling materials rationale and tissue response BUN SAN CHONG & THOMAS R. PITT FORD;Endodontic Topics 2005, 11, 114–130 2. Periosteal grafts as barriers in periradicular surgeru:report of two cases S. I. Tobo´ n-Arroyave, J. S. Domı´nguez-Mejı´a & G. A. Flo´ rez-Moreno, International Endodontic Journal, 37, 632–642, 2004 3. A prospective clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery; B.S. Chong, Pitt Ford, & M. B Hudson. International Endodontic Journal 36,520-526,2003 4. Assessment of apical and coronal root canal seals using contemporary endodontic obturation and restorative materials and techniques;S. Davalou*, J. L. Gutmann1 & M. H. Nunn2,International Endodontic Journal, 32, 388±396, 1999 5. A systematic review of in vivo retrograde obturation materials, N. Niedermann & J. N Theodosopoulou, International Endodontic Journal ,36,577-585,2003 6. Root end filling materials: a review,M. Torabinejad\ T. R. Pitt Ford; Endod Dent Traumatol 12,161-178,1996 7. Long Term follow up of cases considered healed one year after apical microsurgery Rubinstein RA, Kim S. J Endod 2002: 28: 378–383. 8. Prognosis in periradicular surgery : a clincial prospective study. Zuolo ML, Ferreira MOF, Gutmann JL International Endodontic Journal 2000: 33: 91–98. 9. Periapical Endodontic surgery: a 3 year follow up study , Maddalone M, Gagliani M. Internarional Endodontic Journal 36: 193–198, 2003. 10. Retrograde approaches in endodontic therapy , Friedman S; Endod Dent Traumatol 1991:7: 97-107

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